Часть: Часть 2

Глава:

Маниакально-депрессивный психоз

Маниакально-депрессивный психоз, это психическое заболевание с двумя противоположными состояниями отклонения от нормы, как бы подчёркивающий всеобщий закон действительности - единства и борьбы противоположностей закон. Когда борьбы противоположностей нет, тогда все процессы уравновешены, тогда психозы отсутствуют и настроение человека стабильное, он здоров..

Маниакально-депрессивный психоз (синонимы: циклофрения, периодический психоз, маниакально - депрессивное помешательство и др.), это психическое заболевание (сокращённо МДП), протекающее в виде приступов (фаз) пониженного (депрессия) или повышенного (мания) настроения. Характерным для МДП является полная обратимость фаз колебания настроений и чередованием фаз: маниакальных и депрессивных, большей частью разделённых периодами психического здоровья. Бывает и так, что светлого промежутка между фазами нет, тогда одна фаза сменяется другой, давая картину переходного смешанного состояния.

Выраженность симптомов при этом психозе не всегда бывает такой, что больному требуется лечение в стационаре. Заболевание может протекать легко и быть незаметным. У некоторых больных могут рецидивировать только маниакальные, или только депрессивные состояния. Фазы болезни могут измеряться днями, месяцами, реже 2-3 годами. Длительность светлых промежутков между ними колеблется в больших пределах, измеряется месяцами, годами, в редких случаях бывают очень короткими – по нескольку дней. Женщины болеют чаще мужчин, у них ежемесячные психозы могут возникать в связи менструальным циклом (менструальные психозы).

Депрессивная фаза.

Психические симптомы. Характерными признаками депрессивной фазы являются: угнетённое настроение, замедленное течение ассоциативных процессов, задержка волевых функций. Все эти нарушения психических функций происходят при ясном сознании.

Перед наступлением фазы возникают нарушения сна, аппетита, могут появляться неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, головные боли, запоры, сухость во рту, задержка месячных у женщин. Иногда больные и объясняют развитие своего угнетённого настроения соматическими нарушениями. Наблюдается гиперестезия органов чувств: больные не переносят яркий свет, громкие звуки (см. сенсопатии). Самым типичным признаком депрессии является угнетение психических функций – подавленное, печальное, тоскливое, меланхолическое настроение, переходящее в чувство отчаяния, в беспросветную тоску.

В лёгких случаях, это пониженное настроение, сомнения и неуверенность за будущее, плохое самочувствие, утомляемость (периодическая усталость).

В тяжёлых случаях чувство тоски переживается мучительно, как тяжёлое моральное страдание несравнимое с житейским горем. Удовольствие и радости жизни, сочувствие близких людей, чужое горе становятся недоступными, а радостные события, успехи близких вызывают усиление состояния угнетения, тоски. Жалобы, выражения скорби, стенания повторяются больными в стереотипных выражениях, т. к. характер их переживаний почти не меняется. Некоторые больные, отмечая, что они не могут, как другие люди, облегчить свою тоску слезами, толкуют это бредовым образом как заслуженное возмездие, обрекающее их на длительное страдание. Тоскливое настроение колеблется в своей интенсивности, достигая степени аффекта, выражающего тяжесть страдания. Наиболее тяжёлой формой аффекта является «меланхолический порыв» проявляющийся в тяжёлых вздохах, в стонах, рыданиях, метании, нанесении самоповреждений, попытках самоубийства.

Приступы тоски часто сопровождаются неприятными ощущениями в области сердца, при тяжёлой депрессии, выражающейся в своеобразном чувстве предсердечной тоски. Нестерпимая боль в области сердца становится неотделимой от доминирующего аффекта, поэтому больные образно заявляют, что «вырвать тоску их груди можно только вырвав сердце», настолько нестерпимы эти ощущения сжатия, сдавления в области сердца. Аналогичные ощущения сжатия, сдавления возникают в голове, как чувство сдавления мозга, в груди, сопровождаясь затруднением дыхания, а также в органах брюшной полости, в половых органах.

Нарушения общего чувства проявляются в сенестопатиях, могут быть местными (голова пустая, как деревяшка), общими, что характеризуется больными как странное чувство окаменелости, внутреннего оледенения, оцепенения. Наблюдаются явления деперсонализации. Особенно тяжело переживается своеобразное «раздвоение душевного чувства», когда больные, утверждая, что они утратили все чувства, не могут ни страдать, ни радоваться, ни испытывать чувства гнева или сострадания, в то же время тягостно переживают и страдают от сознания утраты «человеческих чувств», нечувствительности к интересам близких, окружающей обстановке.

Переживания, наблюдаемые у депрессивных больных, называемые душевными болями переносятся значительно тяжелей физических болей. У некоторых больных в периоде депрессии развивается эффект растерянности и недоумения. Обыденные, привычные явления повседневной жизни вызывают у них ощущения чего-то нового, непонятного, страшного. Становится под сомнение необходимость выполнения привычного распорядка дня. Поэтому предложения умыться, пойти на прогулку, принять лекарство вызывают недоуменные вопросы и отказы их выполнения. Больные не могут понять, что произошло с ними, с окружающей обстановкой, необъяснимые перемены вызывают у них чувство страха, переживаются как очень мучительное состояние. Явления депрессии бывают резко выражены по утрам, несколько уменьшаясь к вечеру. Тяжёлая, немотивированная тоска называется витальной депрессией, поскольку она отражает понижение биотонуса и соматическое неблагополучие.

Внешний вид депрессивных больных соответствует выраженности угнетённого состояния настроения, или владеющего ими угнетающего аффекта. Мимика и выражение глаз говорит о скорби и печали, стекающие по лицу слёзы, не вытираются больными. При тяжёлом меланхолическом состоянии слёз нет, глаза остаются сухими, мигание редкое, что благоприятствует развитию воспалительных явлений слизистых оболочек глаз. Взор не фиксирует окружающего, устремлён в пространство (взор меланхолика), глаза могут длительное время оставаться опущенными. Брови сдвинуты, складки на лбу от постоянного сокращения мышц напоминают греческую букву омегу. Губы сухие, плотно сжатые, углы рта опущены, такие же сухие слизистые оболочки рта, язык порыт налётом. Согбенная поза, опущенная голова, прижатые к туловищу руки, колени, сдвинутые вместе, соответствуют доминирующему настроению. Больные часами, днями сохраняют одну и ту же позу или всё время проводят в постели, закрывшись с головой, стремясь изолировать себя от окружающих. Движения медленные, вялые, совершаются с трудом. Речь тихая, плохо модулированная, переходящая в плохо разбираемый шёпот, в шевеление губ, всегда уловить сказанное не удаётся. Замедленные, бессильные движения обнаруживаются и в кривом почерке.

Нарушение интеллектуальных функций проявляется в затруднении сосредоточения, привлечь и удержать внимание больных не удаётся. Память на прошлые события не страдает, а фиксация событий (с момента заболевания) затруднена: больные не помнят событий дня, фамилий врачей. Малейшее интеллектуальное напряжение требует усилий, которые кажутся непреодолимыми, поэтому больные считают себя «чурбанами», «идиотами», жалуются на пустоту в голове, затруднение мышления, отсутствие мыслей в голове, медленное течение мыслей.

Заторможенность ассоциативного процесса выражается в речевой задержке. Ответы на простые вопросы следуют после длительной паузы, ответ на них может даваться в тот момент, когда задаётся третий, четвёртый вопрос. Нарастающая задержка мыслительных процессов приводит к наличию одной мысли, лаконично выражающей тяжесть переживаемого аффекта: «не жить», «умереть». В тяжёлой депрессии больной не может обосновать, развить свои пессимистические взгляды, стереотипно повторяя одну и ту же фразу о нежелании жить. Напоминания, что аналогичные состояния проходили бесследно, не меняют положения вещей, не рассеивают мрачного настроения. Настоящее и будущее оценивается как бесперспективное, бесцельное существование. Больные не строят планов на будущее, у них нет никаких интересов и желаний, кроме одного желания смерти.

Маниакальная фаза - мания.

Мания (от греч. mania – безумие, восторженность, страсть), психическое расстройство, характеризующееся повышенным настроением, двигательным возбуждением, ускоренным мышлением, говорливостью.

Психические симптомы.

Характерными признаками маниакальной фазы являются: повышенное настроение, ускорение ассоциативного процесса, облегчение волевых импульсов, что сказывается в форме речевого и двигательного возбуждения. Все эти нарушения психических функций развёртываются на фоне ясного сознания.

Заболеванию предшествует продром небольшой длительности; нарушается сон, возникают беспокойства, утомляемость, кратковременные депрессивные состояния, головные боли. За ним следует острая вспышка или постепенное развитие характерных симптомов фазы. Изменения настроения в лёгких случаях проявляется хорошим жизнерадостным самочувствием, своеобразным оптимизмом, всё окружающее кажется прекрасным, будущее безоблачным, отрицательные впечатления не вызывают адекватной реакции. Повышенное настроение приобретает оттенок эйфории, необычной патологической весёлости («весёлой мании»), приподнятого настроения с болезненным ускорением течения представлений и в безмерном чувстве довольства. Повышенное настроение может сочетаться с гневливостью, возникающей в связи с необходимостью ограничения чрезмерных, невыполнимых желаний больных. Легко возникающие аффекты гнева, нетерпения, восторга и т. п. протекают бурно, но кратковременно.

При тяжёлых состояниях возбуждение достигает своего апогея (маниакального неистовства), больные перестают ориентироваться в окружающем и собственной личности.

Внешний вид больных соответствует доминирующему аффекту: глаза блестят, мимика живая, отражающая нюансы меняющегося настроения, речь быстрая, громкая, льющаяся неудержимым потоком (логорея), сопровождающаяся выразительной жестикуляцией, лицо красное, иногда покрытое потом.

Интеллектуальная деятельность возбуждена, ассоциации возникают по сходству, созвучию; ассоциативный процесс ускорен, одна мысль быстро сменяет другую – скачка или вихрь идей, но осмысление не нарушается: легко возникают побочные ассоциации. Активное внимание затруднено, неустойчиво, поэтому при экспериментально-психологических исследованиях больные делают много ошибок, легко отвлекаются; мысль не доходит до логического конца. Это отражается в речи: больные перескакивают с одной темы на другую, произносят отрывки фраз, отдельные слова. Резкое ускорение течения мыслей, когда исключается возможность их одновременного выражения словами, даёт картину речевой бессвязности. Изменение формы и содержания письма аналогичны речевым нарушениям: больные пишут где попало и чем попало (кровью, калом), исписывают большое количество страниц. Почерк крупный, торопливый, размашистый с обилием восклицательных и вопросительных знаков.

Процессы восприятия обострены, поверхностны, неточны, могут сопровождаться ложными узнаваниями. Возбуждённое воображение создаёт бредоподобные картины фантастических переживаний, что напоминает патологическую лживость.

Память изменена: воспроизведение представлений облегчено, вспоминаются события, казавшиеся забытыми; в дальнейшем произвольное воспроизведение становится невозможным, наплыв мыслей не подвергается координации. Страдает фиксация текущих событий из-за трудности сосредоточения и повышенной отвлекаемости. В типичных случаях сознание не нарушено, но больной не может критически оценить своё состояние, производит впечатление эгоцентричной, легкомысленной личности, о которой иногда складывается правильное впечатление только по выходе его из маниакальной фазы. Волевые процессы облегчены, высшие задержки ослаблены. Мимолётные мысли, желания легко реализуются в действия, поэтому больные очень стремительны, подвижны, неусидчивы, деятельны. Нормы поведения не сдерживают больных, они легко приходят в конфликт с требованиями дисциплины, труда, морали. По мере нарастания возбуждения их поведение приобретает характер разнузданности, распущенности.

Больные проявляют большую энергию; в начале заболевания производят впечатление работоспособных, неутомимых людей, ищут занятий, берутся за любое дело. По мере нарастания возбуждения любой вид деятельности становится невозможным. Движения характеризуются беспорядочностью, больные прыгают, кричат, катаются по полу, проявляют агрессивные действия.

Состояние возбуждения может длиться неделями, месяцами без признаков чувства усталости. Бредовые идеи имеют эпизодический, нестойкий, кратковременный характер, вытекают из доминирующего аффективного состояния и не складываются в определённую систему. Переоценка личности, при нерезко выраженных фазах по мере нарастания возбуждения переходят в бред величия, бред эротического содержания. В дореволюционном периоде встречались бредовые идеи религиозно-мистического характера, а после революции через полвека почти исчезли. Обманы восприятия очень редки, чаще наблюдаются иллюзии, возникающие в связи с неустойчивым вниманием, реже – зрительные галлюцинации. Под старым названием «маниакального помешательства» описываются редкие, тяжёлые формы, изученные Крепелиным: бредовая – с постоянными обманами чувств, совершенно искажающими действительность, и делириозная – со сноподобным изменением сознания, причудливыми галлюцинациями, бредовыми представлениями.

В обоих случаях депрессивного и маниакального психоза, отклонения проявляются в приступах некорректируемого настроения. Нарушения физического состояния и деятельности организма одинаковы, нарушается сон, аппетит, обменные процессы, пищеварительные и эндокринные функции и т. д.

Также встречаются смешанные состояния в виде самостоятельных фаз, или, что бывает чаще, в периоде перехода из одной фазы в другую. При них сочетаются симптомы, характерные как для меланхолической, так и для маниакальной фазы. Имеются и атипичные формы МДП

Бред имеет часто интерпретативный характер – неправильного толкования изменённого самочувствия или происходящих событий. Ипохондрические формы бреда могут возникать с связи с сенестопатиями. Бред ожидания выражается в мыслях о неминуемых бедах, приближающейся гибели близких, нависающих опасностях. Бред преследования, ущерба не является типичным, возникает в инволюционном, пресенильном возрасте. Все формы бреда характеризуются монотонностью, фиксированностью, отнесенностью в прошлое или будущее, пассивностью, возникают вторично из доминирующего аффекта. В типичных случаях депрессивной фаза сознание не бывает изменено, но больной не сознаёт себя больным и для объяснения изменившегося состояния пытается найти иные причины. Крепелин описал «делириозную меланхолию», протекающую с дезориентировкой и обильными бредовыми идеями. Фантастическая меланхолия характеризуется обильными галлюцинациями и фантастическим бредом. Эти формы, встречающиеся редко, объединяются иногда под общим названием меланхолического помешательства.

Навязчивые идеи наблюдаются довольно часто, зависят от доминирующего настроения, одностороннего течения ассоциаций. Иногда они возникают по контрасту, например в обществе девушек возникают циничные представления («хулёные мысли»).

Волевые расстройства характеризуются задержкой импульсов, активность больных снижается, что толкуется ими как непонятная лень, апатия. Привычная несложная работа становится невозможной, движения вялыми, медлительными. Энергичные, подвижные до болезни люди становятся неузнаваемыми, не выходят из дома, с большим трудом меняют место, не раздеваются, отказываются от еды. В тяжёлых случаях дело доходит до полного обездвиживания, оцепенения – меланхолический ступор. Параллельно с торможением свободных движений наступает ослабление и уменьшение количества желаний, влечений и потребностей.

Существование обманов восприятий у депрессивных больных признаётся не всеми. Чаще наблюдаются иллюзии неприятного, устрашающего характера, возникающие на высоте аффекта и гармонирующие с ним. Они имеют эпизодический, неясный характер. Больные видят смерть, которую затрудняются описать, гробы, растерзанные тела. В возникновении иллюзий может иметь значение астенизация, связанная с длительным нарушением сна. Иллюзорные восприятия дополняются игрой фантазии. Истинные галлюцинации встречаются редко: слышаться траурная музыка, обвинения, упрёки, циничные, унижающие слова, чувствуется запах и вкус мертвечины, мочи, кала.

МДП сопутствуют и физические симптомы, их много они частично упоминалось по ходу изложения симптомов психических, на них мы останавливаться подробно не будем. Обычно питание и вес заметно падают, небольшое, но стойкое прибавление веса и улучшения сна являются показателем начинающегося выздоровления, а улучшение психического состояния может наступать позднее. Может быть повышенным кровяное давление, пульс учащаться, наблюдаться застойные явления, запоры и другие нарушения соматического состояния больного.