Часть: Часть 2

Глава:

Предельные и непредельные состояния

Во всём есть предел, имеется он и в жизни человека, в его терпении, в наслаждении, в выдержке и во всех других состояниях, о терминальных состояниях в конечной стадии жизни ниже.

Терминальное состояние (от лат. terminus– пограничный, предельный)конечная стадия жизни – преагония, агония и клиническая смерть, это пограничное состояние между жизнью и смертью. После прекращения сердечной деятельности и дыхания организм переходит в состояние минимальной жизнедеятельности, клинической или относительной смерти, продолжающейся в обычных условиях 5-6 мин, и переходящей потом в необратимую биологическую смерть. Определение терминального состояния как обратимого состояния, когда организм ещё может быть возвращён к жизни, явилось предпосылкой для возникновения науки об оживлении организма – реаниматологии.

В клинике понятие терминальное состояние объединяет наиболее тяжёлые формы шока, коллапс, преагональное состояние, агонию и клиническую смерть. Терминальное состояние характеризуется глубокими нарушениями обмена веществ, наиболее существенным из которых является быстрое нарастание гипоксии, сопровождающейся развитием ацидоза, вызванного главным образом накоплением недоокислённых продуктов обмена веществ, в первую очередь органических кислот. Степень и длительность ацидоза во время терминального состояния во многом определяет прогноз оживления.

Крайние стадии шока, коллапс и близкие к ним состояния могут приобретать резко выраженный характер предагонального состояния, которое длиться часами, после чего наступает так называемая терминальная пауза, временно прекращается дыхание и работа сердца (на 0,5-1,5 мин.). Наиболее характерная черта преагонального состояния, это развитие торможения в высших отделах ЦНС, потеря сознания, иногда сумеречное сознание, за которым следует полное торможение функций коры головного мозга (появление медленных высоких волн, затем полное подавление электрической активности коры головного мозга).

Внешне больной становится похожим на труп. Терминальная пауза длится одну, реже 2-4 мин. За ней следует как бы последняя вспышка борьбы организма за жизнь – агония, длящаяся от нескольких минут до получаса и более. В это время вновь появляется дыхание судорожного типа, нередко восстанавливается слабая сердечная деятельность, иногда может кратковременно восстановится сознание. После агонии с момента прекращения сердечной деятельности и дыхания наступает период клинической смерти.

Шок (франц. choc буквально удар, толчок), грозный комплекс симптомов (угрожающее жизни человека состояние), возникающий в качестве своеобразной реакции организма на воздействие чрезвычайных раздражителей. Для шока характерны прогрессирующая слабость, резкое падение артериального давления, угнетение ЦНС, нарушение обмена веществ и другие симптомы о которых сказано ниже. Это общее тяжёлое расстройство функций организма, возникающее вследствие физического повреждения или нервного потрясения. Раздражители могут быть как поступающими с внешней среды, так и внутреннего (эндогенного) характера.

Большое значение при шоке имеют болевые ощущения при травмах, ожогах, но немаловажная роль и при воздействии внешних раздражителей и вызванные ими нервное потрясение (паническая растерянность, ужас). Всё же наиболее часто роль шокогенного фактора играют болевые ощущения, возникающие при тяжёлых механических повреждениях и обширных ожогах.

Клиническая картина шока представляет собой динамический двухфазный процесс. Первая фаза шока наступает непосредственно вслед за травмой и характеризуется сохранением сознания, двигательным и речевым возбуждением, отсутствием критического отношения к своему состоянию и к окружающей обстановке. Болевая реакция резко повышена. Взгляд беспокоен, голос глуховат, фразы отрывисты. Выражена общая гиперестезия, повышены кожные и сухожильные рефлексы. Зрачки расширены, с быстрой реакцией на свет. Пульс обычно частый, но иногда замедлен, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление нормальное или повышенное. Первая фаза в большинстве случаев длится до 10-20 мин., и чем резче выражено при ней возбуждение, тем тяжелее она протекает и тем хуже бывает прогноз. Переход этой фазы в торпидную, 2-ю фазу, обычно происходит в течение нескольких минут.

Тяжесть торпидной фазы может быть различной, обычно её классифицируют на четыре степени. Шок первой степени (лёгкая форма) обычно сопровождает повреждения средней тяжести. Второй степени (средней тяжести) – чаще сопровождает тяжёлые и особенно множественные повреждения. Третьей степени (тяжёлый) – сопровождает большие, множественные повреждения, характеризуется весьма тяжким общим состоянием пострадавшего. Четвёртой степени – характеризуется наступлением коллапса и агонии. Не всегда представляется правильно определить состояние пострадавшего и даже когда кажется, что больной находящийся в шоке, уже погибает, рациональная противошоковая терапия может вывести больного из тяжёлого состояния.

Мы иногда можем применять в разговоре термин шокировать, но даже если это и делается для усиления эффекта, его нужно правильно применять, т. к. это не шоковое нервное потрясение, а лишь временное оглушение, маленький стресс или смущение, своего рода тупик недоумения. Шокировать (франц, choquer), приводить в смущение своим поведением, высказыванием, ставить в неловкое (тупиковое) положение несоблюдением общепринятых форм приличия.

Коллапс (от лат. collapsus – ослабевший, упавший, потерявший сознание) – острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся развитием торможения в сосудисто-двигательном центре и других отделах нервной системы, падением кровяного давления и ухудшением кровоснабжения жизненно важных органов, уменьшением массы циркулирующей крови и нарушением обмена веществ. При коллапсе резкое снижение артериального давления вызывает потерю сознания. Коллапс - угрожающее жизни состояние связанное с ухудшением кровоснабжения жизненно важных органов.

По симптоматике коллапс сходен с шоком, но многие считают, что коллапс и шок - различные состояния, хотя для того и другого характерна острая сосудистая недостаточность. Коллапс может возникнуть при инфекционных заболеваниях, отравлениях, большой кровопотере и др. У человека коллапс проявляется резкой слабостью, заострёнными чертами лица, бледностью, похолоданием конечностей и другими признаками. Сознание нередко затемнено, но может быть и сохранено, человек безучастен, едва отвечает на вопросы, тяжёлый коллапс может быть с потерей сознания.

Агония (от греч. agonia – борьба) – комплекс последних проявлений реактивных и приспособительных функций организма непосредственно предшествующих смерти. Изменения в период агонии, как и клинической (в отличие от биологической) смерти, в ряде случаев обратимы, на чём основана реанимация.

Агонии предшествует терминальная пауза, которая характеризуется тем, что после периода резкого учащения дыхания вдруг наступает прекращение дыхательных движений. Терминальная пауза может быть почти не выраженной, продолжаясь 5-10 сек., хотя иногда она длится 3-4 мин. После терминальной паузы начинается агональное дыхание, резко отличающееся от обычного. При различных видах умирания в зависимости от ряда причин продолжительность агонии может колебаться от нескольких минут до нескольких часов. И в зависимости от вида умирания в последнюю очередь угасает либо сердечная деятельность, либо дыхание, иногда они угасают одновременно.

Бессознательные состояния.

Сопор (от лат. sopor - сон, оцепенение, вялость) – глубокое угнетение сознания с утратой произвольной и сохранностью рефлекторной деятельности. Дальнейшее угнетение сознания приводит к коме. Сопор близок к состоянию комы, но отличается от неё возможностью психической деятельности, хотя и в очень слабой степени. Сопор может наступить при многих тяжёлых заболеваниях на высоте болезненного процесса.

Это состояние, в котором больные или лежат неподвижно, или совершают только автоматические рефлекторные движения, не обнаруживая признаков сознания, не проявляя никакой инициативы и не реагируя на окружающее. Они могут выходить из этого состояния на короткое время от резкого внешнего воздействия (шум, сотрясение, яркий свет) и давать ту или иную психическую реакцию (открыть глаза в направлении воздействия, сделать движение, дать короткий ответ на вопрос), после чего опять возвращаются в прежнее состояние. Психическая деятельность в момент такого прояснения носит характер крайней неясности и автоматичности, иногда пробуждается только внимание без возвращения способности понимания происходящего.

При сопоре рефлексы сохранены. Особенно типичные сопорозные состояния развиваются при сильном повышении внутричерепного давления (головная водянка, опухоли мозга и пр.).

Кома (от греч. koma – глубокий сон, дремота; синоним коматозное состояние) – угрожающее жизни человека бессознательное состояние с нарушением рефлекторной деятельности и расстройством жизненно важных функций (кровообращения, дыхания, обменных процессов). В результате глубокого торможения мозга и ЦНС больной находится как бы в глубоком сне. Глубокая кома относится к терминальным состояниям.

Коматозные состояния могут возникнуть при инсульте, сахарном диабете, гепатитах, уремии, эпилепсиях, отравлении (в том числе и алкоголем) при заболевании ЦНС и т. д. Одним из основных признаков глубокого коматозного состояния является полная потеря сознания, при котором отсутствует психическая деятельность. Нарушение кровообращения в головном мозгу является одним из главных факторов патогенеза комы.

В зависимости от различного соотношения между функционирующими (уже или ещё) и выключенными отделами ЦНС, при входе или выходе из комы, развиваются различные психопатологические состояния. Некоторые эпилептические припадки, или сходные с ними припадки, за которыми следует сумеречное состояние сознания, встречаются и при коме или при выходе из неё. Иногда при коме развиваются сопутствующие состояния возбуждения, носящие хаотический, не координированный характер, отмечаются галлюцинаторные и бредовые явления. При постепенном выходе из комы сознание несколько проясняется, но может оставаться оглушённым.

Кома развивается или очень быстро, внезапно, или медленно, постепенно, проходя через различные степени нарушения сознания. В последнем случае вначале наступает оглушённость сознания, безразличие ко всему окружающему, вялость и медленность течения психических процессов. Затем наступает тяжёлый сон – спячка. Под влиянием незначительных раздражителей, иногда даже самостоятельно, больной просыпается. При более глубоком угнетении сознания вывести больного из бессознательного состояния удаётся с трудом лишь при помощи болевых и сильных звуковых и световых раздражителей. Больной открывает глаза, односложно отвечает на вопросы и вновь погружается в глубокий сон (сопор). При полной коме больного невозможно вывести из бессознательного состояния никакими раздражителями.

Прогноз лечения зависит главным образом от характера заболевания, вызвавшего кому, а также от её глубины и продолжительности. Если кома приобретает затяжной характер, то она может привести к смерти. При коме происходит расстройство мозгового кровообращения, вначале развивается отёк мозга, а при длительных коматозных состояниях – набухание мозга.

Непредельные состояния.

Ступор (лат. stupor – оцепенение) – состояние обездвиженности с отсутствием реакций на внешние раздражители (в т. ч. болевые).

Ступор с восковой гибкостью. Характеризуется большей или меньшей обездвиженностью с повышением мышечного тонуса и склонностью сохранять принятую позу, полным или почти полным отсутствием речи (мутизм) и пассивным или активным сопротивлением вмешательствам извне – попыткам изменить свою позу, просьбам открыть рот, назвать своё имя, поесть, переменить бельё и пр. (негативизм). Пассивный негативизм преобладает над активным и сохраняется полный мутизм и полная обездвиженность. В этом состоянии человек остаётся безмолвным при обращении к нему обычным голосом, но часто отвечает на вопросы заданные шёпотом, либо на вопросы заданные устно отвечает письменно. Состояния неподвижности могут быть днём, но начинают медленно двигаться ночью, при этой разновидности ступора обездвиженность и мутизм могут быть неполными и днём.

Ступор с мышечным оцепенением, преобладанием резкого повышения мышечного тонуса, когда полная неподвижность и мутизм (оцепенение) сохраняется днём и ночью, а тонус мускулатуры несколько понижается во время глубокого сна. В таком состоянии мускулатура крайне напряжена, тело постоянно находится в позе напоминающей внутриутробную, глаза закрыты, челюсти сжаты, губы вытянуты вперёд.

Ступор негативизма. Ему также присущи полное обездвижение и мутизм, однако, для этой разновидности ступора наиболее характерным является выраженный негативизм и резкое повышение мышечного тонуса у больного возникает при внешнем вмешательстве – попытке поднять их, сдвинуть с места и т. п.

Судороги, группа двигательных расстройств, характеризующихся непроизвольными мышечными сокращениями, возникающими внезапно и проявляющимися постоянно или приступообразно. Для судорог характерно крайнее напряжение мышц. Проявляются быстрой сменой сокращения и расслабления (клонические судороги – быстрые сокращения, следующие друг за другом через короткий, но не всегда равномерный срок) или длительным напряжением (тонические – возникают медленно и длятся продолжительный срок). Возникают при эпилепсии, травмах головного мозга, спазмофилии, инфекционных и других заболеваниях. Разновидность судорог – конвульсии.

Эпилепсия (от греч. epilepsia – припадок, эпилептический припадок, «падучая болезнь») – хроническое заболевание головного мозга, проявляющееся главным образом большими судорожными периодическими припадками с потерей сознания или кратковременными выпадениями сознания, или психомоторные припадки с немотивированными действиями. По особенностям припадков и течению болезни эпилепсия имеет многочисленные формы. Эпилепсия может быть самостоятельным заболеванием или симптоматической вследствие воспалительных заболеваний головного мозга, опухолей, травм и других заболеваний.

При эпилепсиях кроме судорожных синдромов имеют место и различные психические расстройства. К ним относятся эпизодические помрачнения сознания, аффективные нарушения, галлюцинаторные, бредовые синдромы. По мере течения болезни развиваются своеобразные изменения личности.

Ступор иногда начинается после припадка, но может возникать и без припадка. При эпилептических ступорах характерна переменность психической деятельности.

Для расстройств настроения типичны смешение аффектов тоски, злобы и страха, внезапное начало и быстрое окончание.

Кислородное голодание.

Кислородное голодание может появляться не только при патологических процессах, оно может быть при подъёме высоко в горы, при жаркой и влажной погоде и безветрии. Снижается содержание кислорода и при магнитных бурях, а это ведёт к гипоксии - кислородному голоданию - тканей организма, в том числе мозга. Из-за этого мы можем чувствовать усталость, головные боли и сильное сердцебиение. На здоровом человеке это может и не сказаться, а для метеозависимых, это проблема. Не случайно симптомы кислородного голодания напоминают алкогольное опьянение, при котором меняется содержание кислорода в организме от интоксикации (отравления).

Гипоксия (от греч. hypo – ниже и лат. oxygenium – кислород) (кислородное голодание) – пониженное содержание кислорода в организме или отдельных органах и тканях. Возникает при недостатке кислорода во вдыхаемом воздухе и (или) в крови (гипоксемия), при нарушении биохимических процессов тканевого дыхания и др. Терминами «кислородное голодание» и «гипоксия» называются все случаи кислородной недостаточности.

Гипоксия – одна из наиболее частых причин функциональных и структурных нарушений при разнообразных патологических процессах. Сравнительно частое возникновение кислородного голодания объясняется тем, что в обеспечении тканей организма кислородом принимает участие ряд органов и систем: органы дыхания, сердечно-сосудистая система, кровь, нарушение функций каждой из этих систем может приводить к гипоксии. Запасы кислорода в организме человека ограничены, даже при полном их использовании, кислорода достаточно для жизни организма лишь на несколько минут. Нарушение же функций, характерных для гипоксии, и даже смерть организма возникают ещё при наличии кислорода в крови.

Симптомы кислородного голодания напоминают алкогольную интоксикацию – сонливость, тяжесть в голове, головная боль, мышечная слабость, нарушение координации движений. Нередко субъективные ощущения начинаются с эйфории, сменяющейся депрессией. Довольно рано возникает притупление тонкой чувствительности, потеря самокритики и способность реально оценивать окружающие события. Сознание на этом этапе гипоксии остаётся ясным, но развивается «упорство целеустремления», вследствие чего человек не прекращает начатое мероприятие, даже если оно может привести к несчастному случаю.