Часть: Часть 2

Глава:

Шизофрения

Шизофрения (schizophrenia от греч. schizein – раскалывать, разделять и phren - ум), синоним болезнь Блейлера; первоначальное название – раннее слабоумие. Прогрессирующее психическое заболевание, расстраивающее с той или иной мерой выраженности высшие формы психической деятельности, всестороннее отражение действительности в её конкретных взаимосвязях, деятельность и нивелирующее (определяющее) наиболее индивидуальные черты личности.

Первоначально шизофрения считалась ранним слабоумием, т. к. она чаще всего возникает в молодом (юношеском) возрасте, но оказалось, что она может развиться в любом возрасте. Кроме этого в её проявлениях и исходе не оказалось признаков слабоумия, поэтому от названия «раннее слабоумие» отказались. Особенно характерны при шизофрении изменения личности, которые отличаются от изменений наступающих в результате грубо-органического поражения головного мозга. Т. к. она включает весьма различные особенности нарушений психической деятельности и клиники, это позволяет говорить о шизофрении не как об одной болезни, а как о группе родственных болезней – группе шизофрений. Эта болезнь, как и многие другие психические болезни, так или иначе, связана с изменением восприятий – неправильной работой чувств и их анализом.

Психопатология шизофрении.

Для шизофрении наиболее характерным является прогрессирующее изменение личности, заключающееся в отчуждении от людей, замкнутости (мутизм), оппозиционном отношении к окружающим, немотивированных и странных поступках, чудаковатости. В процессе развития болезни больные становятся всё более недоступными, холодными, утрачивают способность непосредственно воспринимать людей и мир, непринуждённо общаться с окружающими, у них исчезает аффективная откликаемость, эмоциональный резонанс, душевная гибкость, снижается жизненная активность.

Больные становятся бесстрастными и пассивными наблюдателями окружающего мира. При этом эта эмоциональная холодность подчас сочетается с повышенной ранимостью, хрупкостью (как бы сочетание «дерева и стекла»), часто отмечается чувство постоянного внутреннего недовольства, неприязненности к окружающему. В далеко зашедших случаях шизофрении иногда наблюдается чрезмерная откровенность больных, вплоть до самых интимных сторон жизни.

У них расстраивается самосознание (сознание «я»), возникает чувство отчуждения отдельных психических актов, аффектов, чувство изменения своего духовного «я», его раздвоение, утрата единства своего бытия и бытия реального мира. Нередко расстраивается и отражение времени и пространства, возникают различные явления дереализации. В суждениях, эмоциях, влечениях и импульсах к действию постоянно возникают двойственные взаимно противоположные тенденции.

Мышление при шизофрении становится оторванным от реальности (аутистическим), характеризуется слабостью детерминирующей тенденции, нарушением смыслообразования, понятийности. В зависимости от особенности, тяжести возникающих нарушений при шизофрении наблюдаются и другие виды расстройства мышления: разорванность, атактичность мышления, при которой единство содержания мысли распадается, две случайно возникающие ассоциации сливаются воедино, разнородное содержание – в одно понятие, отрывки мысли в одну новую мысль. Такое расстройство делает мышление «паралогическим», лишённым целенаправленности. Его возникновение объясняется «разрыхлением ассоциативных связей» (Блейлер – см. определение). Нерезкая выраженность такого разрыхления ассоциативной связи приводит к соскальзыванию мышления – логически не связанному переходу от одного понятия, суждения к другому. Течение ассоциаций подчас нарушается внезапной остановкой, провалом, «закупоркой мысли». Субъективно это переживается как отнятие, перерыв мысли. Наряду с этим мышлению у больных шизофренией свойственна стереотипность – однообразие ассоциаций. Воспроизведение одного и того же содержания в разнообразных ситуациях.

К характерному расстройству мышления относится резонёрство – непродуктивные рассуждения банального содержания, нередко высокопарно излагаемые. У больных наблюдается тенденция к символическому мышлению – замене понятий образами; к бесплодному размышлению над самыми отвлечёнными вопросами бытия, проблемами вселенной, пристрастие к фантастике, мистике. Особенность расстройства мышления при шизофрении многие исследователи сравнивают с мышлением спящего человека, говорят о «сноподобном расстройстве ассоциаций».

Речь больных шизофренией нередко становится витиеватой, с необычными выражениями, странными оборотами, особой интонацией (манерность речи). Часто наблюдается употребление неологизмов – новых, вычурных слов, возникающих в результате замены понятий символами, необычных переживаний и ощущений. Возникает также особого рода разорванность речи, при которой бессмысленное содержание излагается в грамматически правильной форме. При речевом возбуждении наряду с икогеренцией возникает вибергерация – однообразное повторение одних и тех же слов или фраз. При шизофрении наблюдается повторение отдельных слов и фраз, произносимых присутствующими, а также мутизм – безмолвие, нередко длительный отказ от речи. Наряду с этим у больных шизофренией можно наблюдать и повышенную говорливость («натиск речи»), возникающую обычно без учёта ситуации, некстати, что характерно не только в отношении речи, но и других действий и поступков больных.

Манерными становятся не только речь больных шизофренией, но и их действия, поведение. Движения больных утрачивают плавность, округлость, непринуждённость, становятся угловатыми, порой вычурными. Выражение лица – напряжённое, лишённое смены выражений, подчас с неестественными гримасами. В тяжёлых случаях у некоторых больных возникает возбуждение, то театрально-патетическое, то манерно-дурашливое, то хаотическое; у других – обездвижение, доходящее до степени ступора с мышечным напряжением. Поступки больных часто немотивированные, необычны, импульсивны. Они порой общественно опасны. Внезапные антисоциальные действия (нарушение общественного порядка, нанесение увечий, убийство), совершённые личностями с ранее безупречным социальным поведением, могут быть первым внешним проявлением до того скрыто развивающейся шизофрении. В инициальном периоде развития шизофрении, обычно в результате тяжёлых изменений аффекта («основное шизофреническое настроение») или импульсивно, возможно и самоубийство больных. Оно может свершиться и на более позднем этапе развития болезни при наличии депрессивного изменения аффекта.

Бред при шизофрении относится к наиболее часто встречающимся расстройствам. Чаше всего встречается бред преследования, физического воздействия, сосуществующий с разнообразными явлениями психического автоматизма. Нередко наблюдается и паранойяльный бред самого различного содержания (ревности, ипохондрический, изобретательский и др.). Наряду с названными формами итерпретативного бреда при шизофрении возникают различные виды образного фантастического бреда, как острого, так и хронического. Во многих случаях начальной, вяло протекающей шизофрении возникают разнообразные виды навязчивости – бесплодное мудрствование, навязчивые сомнения, фобии и другие. К ним очень рано присоединяются навязчивые действия типа ритуалов. Во время инициального периода развития шизофрении порой отмечается постоянное стремление больных к рассматриванию себя в зеркало (симптом зеркала).

Среди галлюцинаторных расстройств особенно характерны для шизофрении слуховые вербальные псевдогаллюцинации (начиная от звучания собственных мыслей до различного вида «голосов»). В острых случаях шизофрении возникают истинные вербальные галлюцинации, но они довольно быстро переходят в псевдогаллюцинации. Истинные зрительные галлюцинации для шизофрении не характерны, а зрительные псевдогаллюцинации встречаются не так редко. При шизофрении довольно часты обонятельные истинные галлюцинации и особенно псевдогаллюцинации («сделанные» запахи). Как правило, вербальные и зрительные псевдогаллюцинации сочетаются с бредом. На первых этапах развития болезни, иногда довольно долго, содержание бреда и псевдогаллюцинаций может не совпадать. В это время нередкими бывают галлюцинации комментирующего содержания. В дальнейшем возникает единство содержания обоих расстройств, особенно в период развития фантастического хронического бреда. Особенно характерны для шизофрении сенестопатии (чрезвычайно тягостные разнообразные физические ощущения). Они возникают и в виде истинных, и в виде псевдосенестопатий («сделанные» ощущения). Порой они имеют характер синестезий: внезапно возникающие навязчивые представления, бредовые мысли, псевдогаллюцинации сопровождаются тягостными, необычными физическими ощущениями.

Интеллектуальных расстройств, свойственных грубо органическим поражениям головного мозга (прогрессивный паралич, артериосклеротическое, старческое слабоумие и др.), при шизофрении неразвивается. Даже в её далеко зашедших случаях возможны правильные умозаключения, суждения. Сохраняется и запас приобретённых знаний, т. е. при шизофрении страдает не сам интеллект, а способность им правильно пользоваться.

Разнообразные проявления клинических форм при шизофрении ограничиваются следующими синдромами: астеническим, истерическим, навязчивости, деперсонализационным, сенестопатическим, ипохондрическим, депрессивным и маниакальным, галлюцинаторным, паранойяльным, галлюцинаторно-паранойяльным, парафренным, онейроидным, кататоническим. Шизофрении несвойственны синдромы помрачения сознания, эпилептические припадки и другие пароксизмы, амнестические состояния, разнообразные органические психические синдромы.

Свойственные же для шизофрении синдромы возникают не хаотически, а с закономерной последовательностью, образуя клинический стереотип развития различных вариантов (форм) течения болезни. По мере прогрессирования (как и при всех других заболеваниях) шизофрении начальные простые (или малые) синдромы становятся всё более сложными (или большими). Ещё более усложняется их картина и по мере учащения приступов (как и при других прогрессирующих заболеваниях), а ремиссии становятся всё менее глубокими. Усиливающиеся в дальнейшем изменения всего психического склада больного накладывают свой отпечаток и на другие позитивные расстройства, усложняя клинические проявления болезни.

Несколько слов о формах шизофрении.

Разнообразие появлений шизофрении её течения и исхода стало основанием для разделения её на самостоятельные клинические формы. Обычно выделяют пять форм: параноидную, простую и гебефреническую (обычно объединяемые под названием ядерной), кататоническую, рекуррентные и стёртые, или неврозоподобные формы. Для примера сокращённо рассмотрим симптомы трёх форм шизофрении.

Параноидная форма. Инициальный период развития бредовой шизофрении по сравнению с её другими формами довольно продолжительный. В его клинической картине могут преобладать или паранойяльные расстройства, или ипохондрические, или сенестопатические. В других случаях явления навязчивости, дисморфофобии, деперсонализации.

Возникновению названных выше расстройств предшествуют неопределённые астенические изменения. Они заключаются в неотчётливом чувстве изменения самосознания с повышением рефлексии, эготизме (обострении внимания к своему самочувствию, к своим переживаниям, взаимоотношениям с окружающими людьми), с возникновением глухой тревоги, беспредметной озабоченности, переживанием пассивности (жизнь как бы складывается сама по себе, без активного его участия, обстоятельства, а не деятельность больного определяют его судьбу, «жизнь проходит мимо»). Переживания становятся всё менее отчётливыми, менее острыми. Возникает чувство недостаточной ясности мышления. Часто появляется необоснованное, непонятное чувство антипатии к отдельным лицам, близким родственникам. Постепенно развиваются изменения личности. Больные становятся более отчуждённые, холоднее, эмоционально менее отзывчивыми. Беднеют интересы, активность.

Клиническая картина паранойяльного состояния исчерпывается развитием интерпретативного бреда (систематизированного бреда толкования без наличия галлюцинаций) самого различного содержания (преследования, равности, ипохондрического, изобретений и др.). Бред развивается обычно исподволь. Первоначально он сказывается лишь в виде повышенной подозрительности, недоверчивости, чрезмерной ревности. Свою внутреннюю убеждённость больные в первое время тщательно скрывают. Внешне это проявляется лишь в их нарастающей аффективной напряжённости, настороженности, отчуждённости. В дальнейшем бредовыми идеями начинает определяться всё поведение, делая его немотивированным, необычным, непонятным, явно несоответствующим действительности. Дисморфофобия – убеждённость в той или иной степени в уродстве какой-либо части своего тела или нарушении тех или иных отправлений своего организма – чаще представляет бред физического недостатка и относится к кругу паранойяльных расстройств. В ряде случаев явления дисморфофобии возникает и в качестве навязчивых мыслей об уродстве, некрасивости тех или иных частей тела (носа, овала лица и т. д.).

Развитие симптоматики можно описывать ещё долго, симптомы в какой-то степени похожи при различных формах шизофрении, но в этом нет смысла, т. к. нам нужны общие представления. Да и в большинстве случаев болезнь протекает индивидуально, и её развитие зависит от возраста (в каком возрасте она началась). Различных симптомов много и в параноидной шизофрении и описана только часть их. Конечный же период развития параноидной шизофрении (период относительной стабилизации процесса) характеризуется дальнейшим усложнением клинической картины заболевания, нарастающим падением энергетической потенции, обеднением эмоциональных проявлений.

Ядерная форма (простая, гебефреническая).

Наступает в молодом возрасте, обычно в период полового созревания. Заболевание начинается исподволь, с падения энергетической потенции. Несмотря на более усердные занятия, успехи в образовании заметно снижаются. У ранее блестяще учившегося ученика прогрессивно снижаются отметки, он с трудом переходит из класса в класс. Одновременно снижается круг интересов, привязанностей к близким, родным. Заболевший становится всё более одиноким. Повседневные треволнения семьи, её радости и горести перестают находить у него эмоциональный отклик. Прежняя общительность, непринуждённость, доверчивость в отношениях с близкими постепенно исчезают. Он не только проявляет к ним равнодушие, но становится упрямым, грубым, нередко агрессивным. Возникает постоянное аппозиционное отношение ко всем окружающим, в том числе и родителям. Появляются несоответствующие и возрасту и подготовке интересы, особенно к самым отвлечённым проблемам, наивное стремление к их разращению. Больные усиленно читают философские, психологические, социологические, этические сочинения. Они много рассуждают о «высоких» проблемах, в высокопарных категорических выражениях высказывают банальные истины, наивные суждения (так называемый симптом философской интоксикации). Неудачно иронизируют, грубо острят. Оставив школу и потерпев неудачу в нескольких ремеслах обычно прикладного значения, они начинают сменять одно бесплодное занятие на другое, ведут для закаливания организма спартанский образ жизни, устанавливают себе особую диету и т. п. Нередко исчезают на несколько дней из дома, не заботясь о волнении близких. Становятся неряшливыми, неопрятно ведут себя, опускаются. Попытки убеждения, уговоры, поощрения остаются без эффекта. Их поведение и отношение к окружающим становятся всё более тягостными для самых близких родных. В иных случаях наряду с описанными изменениями развивается докучливая, изводящая всех ипохондрия.

Первоначально оппозиционное отношение к авторитетам, стремление к полной самостоятельности в поступках и суждениях, интерес к отвлечённым предметам нередко ошибочно рассматривается, как выражение особенностей присущих возрасту полового созревания. Инициальные проявления ядерной шизофрении в самое первое время выражаются гипертрофированными нормально психологическими (физиологическими) свойствами, присущими этому возрасту.

Рекуррентные (периодические) формы.

Этих форм несколько, вкратце рассмотрим основную симптоматику. Изменения личности больных складывается и достаточно выраженного падения энергетической потенции, сужения круга интересов, суждений, желаний. Усиливается замкнутость, возникает чувство пассивности, аутизм. Вместе с тем привязанность к родным сохраняется, порой усиливается, приобретая характер инфантильности. Нередко возникает чувство неполноценности. Иные из рациональных соображений отказываются от устройства личного счастья, стараются целиком посвятить себя служению близким, обществу. Трудоспособность, возможность продолжения образования сохраняется у некоторых больных очень долго. После ряда перенесённых приступов наступает снижение профессиональных навыков вплоть до инвалидности.

У некоторых больных (из круга депрессивно-параноидных) и во время ремиссии обнаруживается постоянно нерезко выраженное депрессивно-тревожное состояние с беспредметным ожиданием надвигающегося несчастья. У других – постоянная готовность к возникновению идей отношения.

Клиническая картина приступов рекуррентной шизофрении очень разнообразна, но, тем не менее, она складывается из ряда общих ингредиентов – выраженных аффективных расстройств, фантастического бреда, нередко достигающего в своём развитии степени онейроидного помрачения сознания, разной степени интенсивности кататонических расстройств и фрагментов психического автоматизма.